Na última semana ,o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1886929e nº 1889704, firmou a tese de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é taxativo. Isto significa que os planos de saúde são obrigados a garantir a cobertura somente dos itens elencados no rol.
Apesar disso, os ministros também definiram exceções que poderão ser objeto de cobertura pelos planos, firmando e aprovando as seguintes teses jurídicas:
1.O rol de procedimentos é, em regra, taxativo;
2. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento não constante no rol da ANS, caso exista, para a cura do paciente, outro procedimento seguro e eficaz já incorporado;
3. A possiblidade de contratar cobertura ampliada (ou negociação de aditivo contratual) para a inclusão de procedimento não previsto no rol;
4. Inexistindo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, é possível, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que (i) não seja um tratamento cuja a incorporação ao rol tenha sido indeferida pela ANS; (ii)exista comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii)exista recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
A decisão teve grande repercussão midiática, e, de acordo com o voto do ministro relator da proposta, Luís Felipe Salomão, o entendimento garante proteção aos próprios beneficiários, que poderiam ser prejudicados com aumentos excessivos, caso as operadoras fossem obrigadas a custear procedimentos não indicados no rol.
Além disso, o ministro Villas Bôas Cueva, em seu voto-vista, destacou que a ANS define o rol por meio de sucessivos ciclos de atualização, que serão feitos em prazo que foi reduzido de dois anos para seis meses. E, para tanto, serão consideradas análises técnicas e de impacto orçamentário, além das sugestões dos órgãos públicos e da sociedade civil.
Portanto, com o entendimento ora fixado, nos casos excepcionais, os usuários deverão acionar o Judiciário para ver o plano obrigado a cobrir procedimento não incorporado, desde que comprove a necessidade técnica, pertinência e eficácia do tratamento.
Para acesso ao rol da ANS:https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2020/anexo-i-rol-2018-alterado-pelas-rns-453-457-revogacao-458-460-2020-crn.pdf
Por:Iza Araújo Ribeiro