Corte considerou negativa abusiva. Operadora queria oferecer prótese semirrígida, mais barata e prevista em contrato
A reportagem foi alterada às 17h55 de 31 de janeiro de 2022 para incluir a nota enviada pela Unimed do Estado de São Paulo
A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) negou, por unanimidade, recurso da Unimed do Estado de São Paulo e condenou a cooperativa a custear a implantação de uma prótese peniana inflável a um professor universitário beneficiário do plano.
O homem foi diagnosticado com disfunção erétil vasculogênica e lhe foi prescrita a cirurgia para implantação de uma prótese peniana inflável, mas a Unimed negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual.
Além disso, a cooperativa argumenta que a cirurgia não se encontra no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defendeu também não ser o único tratamento disponível e que faltam dados para atestar a superioridade da prótese peniana inflável em relação à semirrígida — coberta pelo plano. Enquanto o custo de uma prótese semirrígida varia de R$ 3 mil a R$ 15 mil, a de uma inflável vai de R$ 50 mil a R$ 70 mil.
Os desembargadores não concordaram com a argumentação da operadora. Eles aplicaram a Súmula 102 do TJSP, que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ao convênio, afirmou a relatora Clara Maria Araújo Xavier, “cabe estabelecer, observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado”.
Os desembargadores também levaram em conta o potencial risco da demora em se realizar a cirurgia. Segundo relatório médico, o adiamento poderia levar a uma atrofia peniana permanente e a prejuízos funcionais do órgão.
A relatora lembrou ainda o julgamento do REsp 1.733.013, pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que entendeu que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS é taxativo. Mas ponderou que não se trata de precedente vinculante, já não há consenso entre as turmas julgadoras quanto ao tema.
A 2ª Seção do STJ deve julgar a questão da taxatividade neste ano por meio do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, ambos de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão.
Prótese semirrígida x prótese inflável
De acordo com Eduardo de Paula Mirando, chefe do departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, o tratamento com próteses semirrígidas requer a inserção de hastes nos corpos cavernosos e dura de 10 a 15 anos. É mais simples e comum. A desvantagem da alternativa está na ereção permanente, um obstáculo no dia a dia do paciente. Estudos apontam para uma taxa de satisfação entre 70% e 75%.
A prótese peniana inflável soluciona o problema. O produto tem um sistema hidráulico que oferece ao usuário os dois estados, de flacidez e ereção. O implante funciona a partir de uma bomba de ativação, explicou Mirando.
Quando ativada, libera fluidos a balões introduzidos, também, nos corpos cavernosos. Acioná-la novamente drena o líquido de volta. A satisfação é maior, de cerca de 90%, porém a durabilidade é de até 10 anos. Segundo o especialista, trata-se de uma prótese mais sofisticada, que, por outro lado, pode trazer complicações, como vazamentos.
Procurada pela reportagem, a Unimed do Estado de São Paulo não havia respondido até o fechamento desta matéria. Depois da publicação, a Unimed enviou a seguinte nota à redação:
“A Unimed do Estado de São Paulo (Unimed Fesp) destaca que na decisão do TJSP, não houve análise do mérito em observância ao devido processo legal e, portanto, apenas avaliou a presença ou não dos pressupostos autorizadores da tutela antecipada.
O tratamento em discussão ainda não foi incorporado no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 465/21 e anexos da ANS), que é integralmente observado pelo contrato em análise. Portanto, trata-se de um procedimento e/ou solicitação não coberto pelo Rol.
Aliás, esse não é o único tratamento possível, sendo que os estudos publicados com relevância estatística demonstram que há insuficiência de dados científicos que comprovem que a prótese inflável tenha superioridade à prótese semirrígida (coberta pelo contrato), de acordo com o Parecer Técnico ANS nº 14/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.
Por fim, a Unimed Fesp, que é uma operadora de saúde certificada com Selo Ouro no processo de acreditação da ANS (RN 452) e nota máxima no IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) de 2020, ressalta que disponibiliza as melhores práticas em serviços de assistência à saúde, de acordo com o contrato e as normas da ANS, sempre com o objetivo de promover qualidade de vida e excelência em assistência médica a seus clientes”.
Fonte: Jota